6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDA İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”)’na uygun olarak, Şirketimiz MİNDBODY SAĞLIK HİZMETLERİ TİC. LTD. ŞTİ (“Şirket”)’e yönelteceğiniz talebinizin yerine getirilebilmesi için aşağıdaki başvuru formunu açık ve tam bir şekilde doldurarak tarafımıza iletiniz.

Yaptığınız başvuruyu, talebin niteliğine göre mümkün olan en kısa sürede ve en geç otuz gün içerisinde yanıtlandıracağız. Tarafımıza sunduğunuz bilgi ve belgelerin eksik olması veyahut anlaşılamaz olması halinde başvurunuzu netleştirmek amacıyla sizlerle iletişime geçeceğiz.

Şirketimiz, hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak ve malumat talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. Hukuka veya mevzuata aykırı, yanıltıcı veya hatalı başvurulardan doğan tüm sorumluluk size aittir. Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ kapsamında, yapmış olduğunuz başvuruya ilişkin cevabımızın 10 sayfayı geçmesi halinde, 10. sayfadan sonraki her bir sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti uygulanacaktır.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

·     Şahsen başvuru ile,

·     Noter vasıtasıyla,

·     Başvuru sahibince kimliğini kanıtlar belgeler ile Şirketimiz e-posta adresine gönderilmek suretiyle,

tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Başvuru Yöntemi 

Başvurunun Yapılacağı Adres

Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi

Şahsen başvuru

(Başvuru sahibinin bizzat Şirket merkezimize gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)

Mimar Sinan Mah. Selim Sk. B13 No: 34 L İç Kapı No: 20 Tuzla/ İstanbul

Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

Noter vasıtasıyla tebligat

Mimar Sinan Mah. Selim Sk. B13 No: 34 L İç Kapı No: 20 Tuzla/ İstanbul

Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

E-posta yoluyla başvuru

info@selfmind.co

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılmalıdır.

1. Kişisel Veri Sahibinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

Adı- Soyadı:

T.C. Kimlik No:

Adres:

Telefon Numarası:

E-posta Adresi:

1. Şirketimiz ile Olan İlişkiniz

Şirketimiz ile Olan İlişkiniz:

1. Talep Hakkında Açıklama

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi ve talebinize konu olan kişisel verileri detaylı olarak belirtiniz.

1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

·     Adresime gönderilmesini istiyorum.

·     E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

·     Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

Başvuru Sahibi (kişisel veri sahibi) *

Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :

*Lütfen başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi/vasisi olduğunu gösterir belge, vekaletname gibi) başvurunun ekinde gönderiniz. Bu belgelerin geçerli olarak kabul edilmesi için yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış olmaları aranmaktadır.